En velunderbygget tilgang til smerterehabilitering - et indlæg for klienter, behandlere og beslutningstagere

Af Jonas Vinstrup, Head of Research - Nordic Health Institute, PhD Fellow - NFA


Titlen giver et hurtigt indblik i hvad dette blogindlæg omhandler. Hvad titlen ikke afslører er, at indlægget er den første blog i rækken af adskillige fremadrettede månedlige blogindlæg fra Nordic Health Institute (NHI), omhandlende samfunds-, økonomiske og forskningsmæssige aspekter af fænomenet “længerevarende smerte”.

Hos NHI er vi interesserede i at levere en behandlingsmodalitet, som vi kan stå ved, og som er underbygget af forskningen. Derfor vil vi med disse indlæg forsøge at informere og guide klienter, behandlere og beslutningstagere, der træffer beslutninger om hvilke behandlingsformer, der skal tilbydes. Det er målet, at alle parter skal føle sig bedre klædt på til at tage velinformerede beslutninger.

”Smerte er en ubehagelig bevidst oplevelse, der opstår fra hjernen, når summen af alle tilgængelige oplysninger tyder på, at du har brug for at beskytte en bestemt del af din krop.”  

- Professor Lorimer Moseley

I dette indlæg vil vi belyse forskellene mellem traditionelle behandlingsmetoder (fysioterapi, kiropraktik, massage, osteopati, kranio-sakral terapi, body-sds, akupunktur etc.) og tilgangen vi bruger hos NHI, som bygger på den moderne smerteforskning. Med “moderne” hentyder vi til den fortsatte udvikling som har fundet sted inden for forskningen de sidste 15+ år, hvilket for et par år siden blev fejret med artiklen navngivet “15 years of Explaining Pain”. Det er derfor ikke just noget nyt fænomen, men på trods af dette hersker der til stadighed en bred vifte af tvivl og uvidenhed blandt behandlere, klienter samt beslutningstagere om hvilke behandlingstilbud, der skal tilbydes landet over. Det er derfor vigtigt, at budskabet bliver spredt og når frem, hvor det skal bruges, samt at behandlere er åbne over for andre tiltag end deres nuværende. Sidstnævnte bør give sig selv, særligt når disse nye tiltag er videnskabeligt funderede, men oftest ses det modsatte; en blind tro til sin nuværende behandlingstilgang og værktøjskasse af behandlingsteknikker. I næste blogindlæg vil vi ligeledes komme ind på de samfundsøkonomiske konsekvenser, da det - fra beslutningstagernes side - er tydeligt hvor store beløb der bliver kastet efter ineffektive behandlingsformer.

Hvorfor er det et problem?

Den altoverskyggende problemstilling er, at de fleste af disse behandlingstilgange tager udgangspunkt i en pinligt forældet forklaringsmodel; den biomedicinske model for smerte. Denne dualistiske model blev fremført af Descartes i 1664 og beskriver en lineær sammenhæng mellem skade og smerte; udelukkende med fokus på biologiske/biomekaniske faktorer. Tankegangen stemmer overens med menneskets foretrukne måde at ræsonnere på; A → B, og intuitivt giver det mening, at hvis min ryg gør ondt, må det være fordi ryggen er beskadiget. Problemet er, at det ikke er korrekt, og vi kan alle komme på eksempler hvor opfattelsen af smerte påvirkes af andre faktorer (psykologiske, miljømæssige, sociale) end biomekaniske. Det er utopisk at tro, at menneskets alarm/beredskabssystem fungerer så simpelt.

På trods af indiskutabel alderdom, åbenlys fejlagtighed og tankeløs blåstempling af dets udøvere, lever den biomekaniske smertemodel altså i bedste velgående. Alligevel har dens efterfølger, den biopsykosociale smertemodel, for længe siden vundet indpas i videnskabelige kredse som vores nuværende bedste forklaringsmodel for et meget komplekst fænomen.

Den biopsykosociale smertemodel

Som navnet indikerer, inddrager modellen biologiske/biomekaniske, psykologiske og sociale faktorer i et behandlingsøjemed. I praksis betyder dette at erfaring, forventning, kontekst, stressniveau, søvnunderskud, social trivsel etc. alle er faktorer med potentiel betydning for individets opfattelse af smerte. Listen af faktorer kunne fortsætte, men pointen er, at kompleksiteten af alarmberedskabet selvsagt afspejler menneskets, og er et resultat af hjernens vurdering af potentiel trussel mod organismen. På baggrund af alle disse faktorer, al tilgængelig information, vurderer hjernen om smerte er et fornuftigt output i den givne situation. Indledende citat opsummerer vores nuværende forklaringsmodel for smerte, mens nedenstående figur 1 illustrerer primære forskelle mellem den biomedicinske og den biopsykosociale smertemodel.

Der findes i dag et hav af forskning som i høj grad bakker op omkring den biopsykosociale model. Uden at dette indlæg skal have en al for videnskabelig karakter, er det relevant for argumentationen at inddrage et Cochrane Review, som havde til formål at samle og evaluere den videnskabelige litteratur, som beskriver effekten af en biopsykosocial tilgang til “kronisk” low back pain (Kamper et al., 2015). 41 studier med i alt 6858 individer blev inkluderet, og tilgangen blev sammenlignet med både manuel/fysisk behandling og egen læge/behandler. Som nedenstående konklusioner indikerer, peger den tilgængelige videnskabelige forskning klart i retning af, at en behandlingstilgang baseret på den biopsykosociale model er overlegen sammenlignet med manuel behandling. Dette gør sig både gældende for smertereducering og tilbagevenden på arbejdsmarkedet.

"Referral of a patient with chronic low back pain for multidisciplinary rehabilitation as opposed to usual care or a physical treatment is likely to confer a benefit in terms of reduced pain and disability that endures beyond one year.

Compared with physical treatments, multidisciplinary rehabilitation is also likely to confer a benefit in terms of likelihood of being at work a year later."

- Kamper et al., 2015. [1]

 

Et eksempel fra hverdagen

Hvis det er første gang, du stifter bekendtskab med dette tema, kan ovenstående muligvis virke en smule abstrakt. En situation de fleste af os kender til, er derimod episoder med lænderygsmerter. I tilfælde hvor smerten ikke går væk af sig selv, søger de fleste behandling hos en kiropraktor, fysioterapeut, akupunktør, massør eller lign. Her bliver vedkommende hevet i, trykket på, manipuleret, stukket i, “sat på plads”, strukket ud osv.; en eller anden form for passiv behandling som stemmer overens med behandlerens nuværende værktøjskasse. Ofte identificeres et eller flere “ustabile områder”, og - efter at have betalt og booket en ny tid senere på ugen - sendes klienten hjem med beskeden om at være lidt mere påpasselig med ryggen. Resultatet af en 15-20 minutters behandling er dermed ofte en afhængighed til behandleren, en idé om at ryggen er skrøbelig samt en nyplantet frygt for bevægelse. Ingen af disse faktorer bidrager til at øge hverken klientens forståelse eller funktionsniveau, men giver derimod anledning til nervøse tanker omkring situationen.

Eftersom vi ved, at ovenstående, statistisk set, vil medføre en forværring af situationen, foregår behandlingen set med den biopsykosociale tilgang på en helt anden måde: Her vil behandleren identificere og adressere faktorer af betydning for forløbet (stress, søvn, mestringsstrategier, fysisk aktivitet etc.), samt uddanne klienten omkring sin smerteproblematik. Herudover vil klienten efter hver konsultation blive sendt hjem med en række individualiserede øvelser som har til formål gradvist at genvinde funktionsniveau og troen til egen kunnen. Modsat første eksempel er det målet at gøre klienten uafhængig og selvstændigt i stand til at håndtere problematikken, så hurtigt som muligt. Foruden øvelser som gradvist øger tryghed samt tiltro til egen kunnen, bliver klienten altså sendt hjem med opfattelsen af at (al) bevægelse er godt og nødvendigt, samt at ryggen er stærk og robust. Alle disse faktorer øger betragteligt sandsynligheden for et succesfuldt behandlingsforløb og en selvstændig fremtid uden afhængighed til behandleren.

Nogle valg er bare bedre end andre

Som klient er du altså ansvarlig for at forbedre din egen smertesituation. Dette betyder også, at du er ansvarlig for valget af din egen behandling, hvilket i forlængelse antyder, at du bør have nogle kriterier for dette valg. Når du begynder at tage ejerskab over din situation, vil du på et tidspunkt (ofte efter 10+ behandlinger uden nævneværdig effekt) nå til erkendelsen af, at den nuværende behandlingsmodalitet nok ikke er den rigtige for dig. At være afhængig af en behandler for at få smertelindring er, af åbenlyse årsager, ikke et acceptabelt outcome. Selvom det ikke just er normen inden for dette felt, er der noget befriende over at tage et valg på baggrund af et velinformeret grundlag. I praksis betyder dette ikke kun at du bør vælge typen af behandling med omhu, men også at du bør forvente at din behandler kan komme med et fornuftigt rationale for hans/hendes fremgangsmåde.

Der savnes generelt større ansvar og tankevirksomhed bag det individuelle valg af behandling. Det er til stadighed ét af de få steder i vores liv, hvor vi trods udeblivende/kortvarig effekt naivt stiller os tilfreds med det, vi har prøvet et utal af gange før. På samme måde må det antages at dette indspark giver anledning til refleksion hos beslutningstagere ved offentlige og private institutioner; er der en årsag til at vores behandlingstilbud ikke skal stemme overens med forskningen?

Slutteligt må der samtidigt komme et tidspunkt i enhver behandlers udvikling, hvor vedkommende må beslutte sig for om hans/hendes tilgang til behandling og smerte skal afspejle det 16. eller 21. århundrede.

Figur 1 - Illustration af den biomedicinske (venstre) og den biopsykosociale (højre) model for smerte. Kilde: Smertevidenskab.dk (citat og figur).

[1] Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 2;(9):CD000963. Doi: 10.1002/14651858.CD000963.pub3. Review